事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B3A2C041CF5988A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/20に緊急入院となった患者。入院時に常用薬の持参はなく、おくすり手帳のみ持参されたため、その情報を元に持参...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1003C33D26097BE6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
食事摂取量が少なく、脱水症状であったため前日から補液を開始している方。 シャワー後に点滴を開始、点滴刺入部を観...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E1AA9D0A6ED0F07
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
休止薬のセット・内服 服薬情報が2か所記載 一か所は、休薬 片方は、内服の入力 服薬情報のご入力もあるのでしょ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2800C6943FA47E1E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
気管支鏡検査目的で入院したが、術前中止薬に該当するイフェンプロジルを入院当日まで服用継続していた。患者は外来受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DB773D9D67F458C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方(5月14日から服用分)の薬剤で「ボグリボース錠3錠分2朝夕食直前7日分」のところ、ボグリボース錠21...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H768B10AC224E1A81
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/28手術のため5/27入院の患者様。糖尿病薬(SGLT-2阻害薬)のカナグル錠を1錠朝食後で常用していたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A488F3E2166A9DE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
保険薬局より、患者が持参した院外処方箋4枚(内2枚は麻薬処方箋)のうち、オキノーム散が処方されている1枚のみ押...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDDF786023084888
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
膠原病内科よりアザルフィジン投与の指示があったが、主治医がアザチオプリンと勘違いし、NUDT15遺伝子検索を施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7688A8315D7C397
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻薬の使用伝票が術後紛失し、患者のベッドの頭側のマットレス下からでてきた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE5B9F024E542559
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
絨毛癌に対する化学療法のため入退院を繰り返している患者。入院時に自宅から疼痛緩和目的で使用しているオキノームを...