事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01255ECC8EFDD322
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始時、トンプソン開創器を準備していた。固定具を患者の左側にセッティングした時、ECGコードを一緒に挟んで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0182D72303A951A1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５／２ ０：４０準夜勤務と深夜勤務にて人工呼吸器使用中点検を行い、他患者の人工呼吸器使用中点検をして終わったと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06150DFDF5DFB2EF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＯ電極のコードとイリゲーションチューブを２−０シルクで結び、まとめていた。 片付けの際、２−０シルクを除去す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2C47C7179E08B5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器から離脱でき機械はスタンバイ状態となっていた。（この時すでに乳幼児モードのボタンが押されていた） 呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H102116605230F2CD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕の定期注射実施時、輸液ポンプの下のねじが緩んでいるのにきがつき、固定し直す。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182E573561860CB5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプの落下（下台は点滴台に付いたまま）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B07362C4DD26791
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に中材担当であった。その際。コンテナにオペに使用する器材をいれ、オートクレーブをかけた。しかしオペ当日の器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33738D67A970C38D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心不全で入院中の患者。認知症があり、コールなく端座位になられるためサイドセンサー使用中であった。普段夕方頃から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H346B28A052AF7134
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ歯科医師が歯科診療室内で撮影したデンタルフィルム（４Ｃｍ×３Ｃｍ）を現像し現像器から出ていたフィルムで、今後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35E4304BEA1767B0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／11 14時30分AMIでIABP挿入しCCU入室。夜勤で申し送りの時もへIABP設定確認しヘリウムガスの...
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