事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003BA63843E3404A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT撮影で病棟から離れるため、ICUの除細動器をモニター表示で使用中だった。CT中にモニター波形が表示できなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B88D06C4DD72965
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤の術前評価で7月5日に入院した。7月6日CAG実施の為の準備としてモニター送信機No.5022を用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA1A0E545F03DFA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急室のストレッチャーの酸素ボンベの目盛があがっていたため確認すると流量計のガス抜きができていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3A72DBDE10FB62
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械出し不在の最終カウントを担当した。内視鏡(エリート)は分解すると3点になる。カウント用紙には2点と記載あり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H133E9D3DEB0E6032
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フェイスボウ(歯列の情報を印記する装置)を持ち運ぶ際に固定しているねじの部分に手が触れてずれてしまった。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158916C30F1F913D
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
形成外科の遊離皮弁術を器械出し看護師として担当していた。術野で9−0ナイロンを使用しており、医師から持針器に針...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H191FB6CE029AC5E4
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者から採得したフェイスボウ(歯列の情報を印記する装置)を消毒するため移動した際に落下させ破損してしまった。診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A0908021AA71978
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の器械出しを担当していた。看護師Aがカウント用紙を捜索していた。手術に使用し、最終カウントが済んだ分は、赤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H205502CF67281733
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脳幹梗塞で入院中の患者。 日勤ケア番であったため、10:30頃に患者の部屋へ訪室し全身清拭等のケアを実施した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A7700A92C53AA27
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ギラン・バレー症候群後リハビリ目的にて入院の患者。検温前にリハビリを実施していたため、リハビリ後に訪室する。床...