事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F394FB957E455AF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ＳＥＲＶＯの呼気フィルターを交換せず、誤って吸気フィルターを交換した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FC3FC8CD0054D7B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
治験Ｃｅｌｇｅｎｅに参加している末梢血幹細胞採取において、機器のプログラムをＭＮＣで行わなければないらないとろ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D9C89A0FAD1E04D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形の手術時ガイドピンとアタッチメントが接続しておらず、医師に渡す際にアタッチメントの器械を床に落としてしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D7349906C9BED7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ハミルトンを使用し、ハイフローセラピーしていた患者。Ｓｐｏ２値８０％へ低下していたため訪室するとネー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E9E997CB5A14B5E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤看護師より、センサーの電源が切れていると報告あり。夜間センサー作動後、アラームが鳴っていたため、一度電源を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ED0C36786715EF0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２時の体位変換時に基材（ヴィーンＤ輸液５００ｍｌ）ルートの輸液ポンプの気泡アラームが鳴ったため、ルート内の気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F4BA429F57A02C0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、３Ｄのモニタの対面に３Ｄ映像が映らなかった。設定や配線等確認したが問題になりそうなところはなっかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H977E78A3D9FC5690
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＮＩＢＰが停止していたのに気づかず３０分測定されていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9579709A7BB4D19
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＴＣＰＣ０２が、Ｄｒコール条件下限となり当直医師へ連絡し報告をした。医師より指示を入れる為、呼吸回数を５０回か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9D88DED752D831C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
巡視で訪室、フットポンプカバー、フットポンプのチューブ、コンセントは接続済みになっているが、電源がＯＦＦになっ...
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