事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003D7D2D9DE5EC6D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/18 21:00フランドルテープ貼り替えがあり、患者の前の服を開けると2枚貼付されている。1枚は何も記載さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070D78C87E853DE6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液製剤の製剤番号シートの破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H183C1230F206E59C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析後にV側ラインから注射を入れる。その日のフロアリーダーが透析中に配薬している。 その配薬をメンバーが2人で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BD5B63B80AA9A7A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法XEROXの初回投与にて2泊3日入院の患者さま。 入院中の内服管理は看護師管理のC管理。 5月20日よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21F60F787CBCAED2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CF8BC1327B644F6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参の管理薬ノルスパンテープ10mgを週1回火曜日に貼り替えていた方で、9時に入浴する際にノルスパンテープを剥...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5795D0A92E15EB4C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
7月26日、当直帯(6:30)に外来処方が発行され、当直者は調剤し準備していた。 コロナ陽性で独居であり、8:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H993725FA53783B5F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/21 CF+注腸の患者様。前処置GE120mlの指示が入っていた。10時頃、施行医の検査予定を施行医と相談...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9F2498EB1034FD22
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前中止薬としてリマプロストを中止していた。術後再開の指示はなかったが、4/1夕・4/2朝内服してしまったとの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5C18B29D3584409
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2021/07/13整形外科術後の患者様。術当日準夜勤帯で持参薬開始の指示あり。準夜勤帯で実施した。しかし、眠...