事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
121件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01474FA7D590CD2E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルカルチン6錠分3で内服する物であるが、日勤が分薬したときは、昼と夕にエルカルチン1錠しか、入っておらず、昼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01477E772170396E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６月２１日の就薬を与薬し、内服するところを確認したが、２２日の朝にレキサルティ２ｍｇ１錠を看護補助者が布団の中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A0D44342337A63
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前薬のセンノシド錠を薬袋に入った状態のまま患者の床頭台の上へおき、飲んだら空袋を置くように説明をした。消灯後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C32DF7CC025B55
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aが昼食後薬を確認の際、患者Xの内服を患者Yのケース内（カロナール２錠）にいれた。それに気付かず看護師B...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09D427119F5487F2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後にノベルジン50mg0.5錠を定期内服している。 長夜勤担当者が眠前の分薬ＢＯＸ確認時に、ＢＯＸ内にノベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B31C00898FC1B69
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下垂体腺腫の術前検査目的で、２０２１年７月６日に内分泌・代謝科に入院となった患者。 入院後高血糖、ＨｂＡ１ｃが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1D2FBB32FADCA2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はモビコール1×夕で服用していた。日勤の看護師は夜勤の看護師からモビコールが朝に配薬されていて内服させてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E845206AE22FA83
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬自己管理中。夕食後の薬を内服したか配薬ケースを確認すると、昼の薬が配薬ケースに入ったままになっているのを発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F2BAAF8EF0D6F6F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・内服薬が薬剤科より届き、処方を確認。その後A患者の薬剤をB患者の薬剤入れに入れた。 ・配薬時、患者間違えに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133C4C69443D1B03
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当の情報収集をする時に禁止薬情報を確認していなかった。朝内服する当該薬もオーダーがあったため準備し、患者に内...
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