事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FBEE2E45F88A2FC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３ＡＧに１０％塩化ナトリウム注２０ｍｌとビタメジン静注１Ｖを混注した点滴の急速落下あり。４３ｍｌ／ｈで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H586620E7EFE35F03
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エンドキサシンの終了時の適切な対応を行えていなかった。エンドキサシンは揮発性が高い薬剤のため、終了時にルート内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6633D7F31ACA5D15
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／15大動脈弁狭窄症に対しAVR＋上行置換＋PVI＋左心耳縫縮術施行しICUへ入室された患者。手術室看護師よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73DA01F0DC54AC86
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日透析日である。9時にバンコマイシン投与の指示があった。透析後に投与など指示コメントはなかった。他に12時フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D8747B8E58ABE5E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
甲状腺クリーゼのためICUに入院した患者。7／28昼頃、IVC虚脱しており輸液負荷をすることになったが、高Na...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC38A8CF483EFB7A1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了1時間前になり、透析室リーダー看護師とダブルチェックを実施し、100ml/hで投与を開始した。10分後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD92C0BBADE36D7BA
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方医Ａは既存のイントラリポス輸液１０％（２５０ｍＬ袋）を処方オーダしたところ、実際は採用変更となったイントラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDB8BEF923F1E37D0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時に他NSより「塩モヒの色がおかしい」と受け持ちNSに報告あり、受け持ちNSと薬剤師で確認しにいく。 シリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE27385B5CEE87F2C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CVトリプルルーメンのライン1本を生食ラインとし、オメプラゾール用のラインとして0時から開始する予定だったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE8840C99601F77B0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸液ルート選択時に、PNS間で輸液フィルターの使用に注意を要する注射薬の一覧表を、指さししながら確認していたが...
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