事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
55件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/6
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0013D4CF1BB29EE7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右肺上葉からの出血により7／16に気管支動脈塞栓術を施行した患者。14：30‐18：30はベッド上安静の指示有...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H062D12A956B4D7E5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時21分頃、ダラザレックスを3段階で流速アップし、投与する予定であったが、完了でアラームが鳴ってきて対応し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H065FC174F080B9D8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1時分の抗生剤実施忘れを次の勤務者に指摘され発覚した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B21300D9E67D53
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤間違い 500ｍｌ⇒200ｍｌ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8C3F9AF5BB9927
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／4の11時頃につないだ持続点滴オーダーが実施になっておらず、同日20：30に主治医が点滴オーダーを変更した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9175C8635835DF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抜歯ＯＰにて８時より施行予定の点滴（ソルデム３Ａ＋ヒューマリンＲ３単位）を７：３０頃からミキシングしルートの準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EA4CBC4AEBED501
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の点滴交換時にソルデム３A1000mlが残量500mlであるのを発見する。昨日夜勤帯22時に交換実施され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1003C33D26097BE6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事摂取量が少なく、脱水症状であったため前日から補液を開始している方。 シャワー後に点滴を開始、点滴刺入部を観...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H132FEF9C00B5B511
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時に医師から持続点滴の指示が出た。薬剤部から輸液が90分後に届き、看護師はビーフリードの壁を開通をしないま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C6FD3157390906D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月4日緊急入院となった当該患者の点滴を20時15分頃に受け持ち看護師Aが取り揃えし、自身が混注を行った。 2...
▲
page
top