事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CC856071860187
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術後０日目の患者に嘔吐が見られていたため、メトクロプラミド１０ｍｇ２ｍｌ１Ａを使用した。深夜帯の１時台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B7F0FE9CB2144A1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時から持続点滴が開始となった患者。主治医よりブドウ糖５％５００ｍｌを２５時間で投与の指示がある。投与時間が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D11CEF04A5A26B1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血にて入院中、2021/5/2にエリル投与開始になり0時、8時、16時で投与。5/2日勤受け持ち看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFFD71310D87335
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術中に使用する抗生物質は、1回目手術開始までに滴下が終わっていること、2回目以降は前回の3時間後に実施する事...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3980DC153885489F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は下顎形成術を施行し、当事者の看護師Ａ（ダブルは看護師Ｂ）はその日の夜勤を担当した。看護師Ａは患者からの嘔...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42DEF5577B419549
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前期破水の患者であり、6時間毎でビクシリン投与の指示があった。5時に投与予定であったビクシリンを投与できていな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6750380C0F57D9C9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／10夜勤中に医師記録を読んでいた時に、6／4の４回目レスキュー後のベースアップの指示を見逃していたことに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H714F8ACA8DCE50D0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
添付文書上、注射用水１９ｍｌで溶解しなければならないベクルリー点滴静注１００ｍｇを生理食塩液で溶解し４／２８−...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FE645FB22D4E520
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95B758013A3F68AD
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ガンマグロブリン製剤の投与開始時刻が、４／２２ ２３時であったが、指示を誤って４／２３ ２３時にしてしまい、気...
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