事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H081510CB7B6541C8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は毎食前に血糖測定しインスリンスケールでインスリンを注射していた。本日、昼食前の血糖は215ｍｇ/ｄｌでヒ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1884238385296AC0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤の看護師は本日入院した患者の情報収集を行った際、カーデックスに血糖測定（スケール適応なし）と記載されていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A455B070DF1367A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の持参薬：インスリンの渡し忘れ 6/2の事象でしょうか？ 患者はすでに別の病棟に入院しています。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27792703DAD88422
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬：インスリン 血糖測定未実施
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33B2E62725E8E9B5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他患者に準備されていたノボラピッドフレックスペンを当患者のものと思い、4単位投与。本来、投与が必要な患者のノボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38564A304F630573
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／８朝のインスリングラルギンの投与を忘れた。翌日深夜帯の看護師がナースステーションの冷所にセットされたインス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4160778F7CF99417
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
担当看護師は他患者の転院付き添いで不在になるため昼食前の血糖測定をチームメンバーに依頼した。患者は血糖測定とイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CC10CD448A77C6B
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A看護師は患者Xの注射指示であるランマークとリュープリンを電子カルテで確認した。A看護師はリュープリンの箱を開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56B2CAE1B9A7A7B9
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
この接種者は難聴があり、左耳の付近でしか聞き取ることができなかった。コロナウィルスワクチン接種のため席について...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H599B98DAAA09E64A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＣＳＦ製材の過量投与
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