事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CABF6F40E2F31F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は7月20日15時15分頃に翌日からの持参薬を持参薬鑑別報告書をみながら内服カートに準備していた。フィス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B2AC40933FC155
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブロック麻酔準備時に、局所麻酔薬を点滴側管に接続してしまった。医師が気づき注入には至らず。医師より説明と謝罪行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147AA8BAE95623D3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤にて、配薬BOXを確認している際、他の看護師の配薬BOXの引きだしの中を確認していたところ、眠前薬が残って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15FA1B71B87B9435
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
急遽入院になった患者のなアナムネを聴取。実薬持参なかったが、お薬手帳・カルテなどより内服薬確認し本人に口頭で確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18E6B52A83BBA73C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の混注時、生食溶解液機キット100mlにセフトリアキアキソンNa1gを2瓶混注したが、瓶をつけたままにするは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E24CC2C4A540449
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管炎に対しERCPでステント留置され5/20の朝食までは絶食管理されていた。絶食中はマグミットとウルソは中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E83D074C7C8C368
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で朝の内服薬を処方箋と確認をしていたらリファンピシンカプセル1回3錠とあるが1錠しかじ準備されていなかった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H277746C4824C5C48
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
鼠径ヘルニア手術の患者。6/4に手術後の持参薬再開について主治医へ確認したところ、クロピドグレル・リマプロスト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2796927C3F2E31E8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
出棟時、オペカゴに薬剤確認の押印がされていたため、処方どおりの薬剤であるかの確認を行わず同意書のみ確認し手術室...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28A735FDE1F06D41
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者診察前に、診療アシスタントよりゾラデックスLA10.8mgデポを使用予定と言われ看護師は薬剤を冷所から出し...