事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04FCCD640F56BE9A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプの積算クリア忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1755398185AF28A2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵炎にて入院中の患者。14時の点滴本体の準備をする際に、混注する大塚食塩注10％20mlを看護師2人で確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24DEDAC7BA19B662
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤から準夜へのリーダー申し送り時、金庫内セルシンが「0」であることに気づく。薬局、医療安全からも報告なし。（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CDD6FF049ADB5A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aのお薬手帳に貼る抗がん剤の投与スケジュールをＥＸＣＥＬで作成し、印刷している。他患者Bの名前で作成してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3509E13AB10EC6C6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣより高コロリー輸液投与中。６／２４ ０時〜の輸液を準夜の担当看護師が交換する。 日勤で２４時までのはず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FF453310E476CF8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局に薬剤請求に行き準夜でオーダーされていた点滴もあったため、一緒に救命に上げてきた。翌日の注射カートに入れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62E79BF471562E4E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
意欲低下にて入院中の患者。主治医指示にて朝食摂取量5割以下で、アクチット500ml補液指示あり。当日、朝食は5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CFB605429FFD3EC
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オペ前に血圧低下のあった患者様に医師より補液の指示があり、緊急で使用のためリーダー看護師と確認後に病棟ストック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83AF161C3D518C27
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
冷蔵庫のフォルテオ2人分がフォルテオの箱に入っていなかったため探すと冷蔵庫の「インスリン予備」の箱にはいってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C6008E5E5F72A43
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンを使用している患者に注射を実施し、安全に針をリキャップ防止キャップを使おうとしたらリキャップ防止キャ...
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