事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24A3C2A2F32C704C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
マグミットを内服していない患者の配薬車の中に誰かの飲まなかったと思われるマグミットが入っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FAE7321C41C7830
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/8当事者1が翌日分の内服薬を配薬ケースに配薬している際、残薬が無かったためもう一つの配薬カートの引き出しを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H983114E0594849A3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参のセレナールが金庫に入っていなかった。6/14に鑑別にあげて向精神薬の記入ありわかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A9F1921D6AD22B0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/20に東2へ転棟した患者の内服薬(エフピー)が預かったままになっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DF31C024980E3B2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
5/26転棟(東2)した患者の持参薬が預かったままになっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA24FF59B5E979716
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:38、9B病棟に緊急入院した患者様が麻薬の持ち込みあり。20:27、死亡確認。病棟看護師より持ち込みの麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA91FD55890AF8594
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
持ち込み鑑別所のトリクロメチアジド朝1錠の鑑別になっていたが実際は0.5錠で内服していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2802DCC8C12A037
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
清拭時に内服薬が1錠ベッド上に落ちているのを発見。患者の意識は清明、安静度ベッド上であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA6DEFC48A50F1D9
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
高Ca血症にてエディロール中止の指示あり、処方箋には赤線で注しの記載あったが、BOXに薬袋が残っていた。持参薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC579E2A09190D45A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
11:00看護師Aは退院時患者へ退院処方を渡すことを忘れた。12:20看護師Bが退院処方がナースステーションに...