事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AAB6D6BD6CB53B1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
R3、3／16患者のせん妄がありコントミンIMの指示があり17時50分施行。その後も頻回に訪室し対応していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5AE22DE056F21822
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ロセフィン2ｇをダブルチェック時に1g生食に混注していなかったことに気づく。患者に実施する前だったため残り1g...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E5EA3CFDFDC4822
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3時頃、7/4ヘパリン5千単位皮下注謝2回目の実施が無いことに気づきスタッフ2人で薬剤を探し、病棟入り口に置い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H638BFA2B7D38302C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフェピムと生食100ｍLが処方された。当直の時間帯だったため調剤・監査を自分一人で行った。 翌日、他の薬剤師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72898C9F6A707D5F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴実施前に処方箋と薬剤のダブルチェックをしていた。一人が処方箋を読み上げ、もう一人が薬剤を確認していた。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H811DF861E74841B2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日開始の点滴を明日からの注射カートにセットした。鑑査者が気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8817A88426B89BB3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
歯科口腔外科を受診している患者に対して、休日に実施する外来注射オーダが入力されていたため、６／４に救急外来（実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95FCD0D0E5D56186
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2021年5月24日9時15分頃、調製担当の薬剤師が、ベクルリーの調製を行う前にMegaOakの個人画面にてカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA124548BEC280911
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師２名が口頭指示で生食１００mlにノルアドレナリン３Aの指示があったと思い、薬剤の準備、ダブルチェックをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA257D13F91E90145
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤
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