事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0220F82437393228
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
監査が終了した２人の患者の薬を同じく輪ゴムでまとめて病棟へ払い出してしまった。病棟看護師が気がつき、患者へは渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AFA310B2D70F981
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラグノスNF経口ゼリーを調剤すべきところを、ポリスチレンスルホン酸Ca経口ゼリー20％分包25g「三和」を調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB4911916F00E27
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方でイーシードパール錠の所、誤ってドパコール錠で調剤。鑑査も見過ごし患者へ払い出されるも、患者からの連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34BBBE8066F2E3A6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオーラル１０ｍｇ２ＣＡ＋５０ｍｇ２ＣＡ（計１２０ｍｇ）／朝食前という処方であったが、ネオーラル１０ｍｇではな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C9762007AD62097
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
施設への退院の患者。家族のお迎えの都合で8時30分の退院。退院時に処方された退院処方を薬剤師が渡したが、退院後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E458E444BB6670F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鑑査台にメモのついた薬袋と薬剤部控え用の処方箋があった。メモには「ティーエスワン25mg14cp払い出し。2c...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H532BD9DADE7859EB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リウマトレックスカプセル2mgの薬袋への入れ間違い。火曜日服用分と水曜日服用分（錠数が異なる）とを入れ間違えた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59FC94CCF56603FF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サラゾピリン錠500mg224錠を調剤するべきところ、誤って、メサラジン錠500mg224錠を調剤してしまった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60186153053809AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トレシーバ注300ペンフィルと調剤すべき所、謝ってトレシーバフレックスタッチを調剤。 監査にて誤りが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6AAF0FFF92F449F1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤を行った際、処方箋と薬袋の入れ違いに気づかないまま調剤、監査が行われ病棟に交付された。病棟に到着後に整理を...
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