事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B3A2C041CF5988A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/20に緊急入院となった患者。入院時に常用薬の持参はなく、おくすり手帳のみ持参されたため、その情報を元に持参...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2562CBD95D55635F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鑑別報告書作成時、ツムラ抑肝散エキス顆粒を2．5g（＝1包）分1朝食前で入力すべきところを、7．5g（＝3包）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2800C6943FA47E1E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管支鏡検査目的で入院したが、術前中止薬に該当するイフェンプロジルを入院当日まで服用継続していた。患者は外来受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DF6D2665EA03DB0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察終了後ファイルの中に処方箋がないことを患者Ａから指摘された。診療科のカルテを確認すると処方がされているため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H768B10AC224E1A81
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5/28手術のため5/27入院の患者様。糖尿病薬(SGLT-2阻害薬)のカナグル錠を1錠朝食後で常用していたが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA598905EF48D581D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術入室15分前に手術時に使用する麻薬がきておらず、師長へ報告し薬剤部へ確認をしてもらった。薬剤部より麻薬の処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5539309C28E96FE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５／８ １９時ごろ情重曹錠のところ沈降炭酸カルシウムが入っており、すでに３錠服用してしまったと連絡があった。監...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDDF786023084888
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膠原病内科よりアザルフィジン投与の指示があったが、主治医がアザチオプリンと勘違いし、NUDT15遺伝子検索を施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7688A8315D7C397
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬の使用伝票が術後紛失し、患者のベッドの頭側のマットレス下からでてきた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE2D5366F0B18760
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6/6の日勤帯では、両白内障であり本日から右眼の術前点眼が始まることを知っていたが処方されていないことに気づか...
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