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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0544F7C9647A1575
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌で化学療法中の方。 本日主治医不在で外科Dr代務で外来対応。 吐き気対策にイメンド5日分処方されることと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FB1E3610118C6F7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
令和3年7月12日に盲腸癌による結腸切除術を実施した。 13時20分に入室し、患者確認を行った。 抗生剤を病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40CEA6E6405B4A49
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左乳癌手術のため入院。自宅でも睡眠導入剤使用しており、就前に内服希望あり、不眠時の指示あったためいつもと違う薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H528277ADD0D7C8F4
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/24外来鎮静の胃カメラの患者。コメントにHD中シャント左と記載があった。注射ワークシートを印刷し、他看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DB773D9D67F458C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
臨時処方(5月14日から服用分)の薬剤で「ボグリボース錠3錠分2朝夕食直前7日分」のところ、ボグリボース錠21...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A488F3E2166A9DE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
保険薬局より、患者が持参した院外処方箋4枚(内2枚は麻薬処方箋)のうち、オキノーム散が処方されている1枚のみ押...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAC2CA93EE282F1BE
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は夜勤帯勤務をしていた。日勤者から、「主治医がコートリルを出したと言っていた」という旨を聞き受けた。夜勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD4FD8684BD30BAD8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリンオーダーについて 単位を変えるたびに前回の指示が消えてしまう。 口頭で欠食の指示となっていたが、イン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE07FBCB150ABDE13
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後補助化学療法目的でユーエフティ+ホリナート処方となった。 医師からの説明後、化学療法センターで指導を行う際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE23A8AA61058B442
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はバクタ配合顆粒朝夕0.7gをずつ週3回、月水金に内服していた。4日夕のバクタ配合顆粒を内服後に嘔吐したた...