事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003BA63843E3404A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT撮影で病棟から離れるため、ICUの除細動器をモニター表示で使用中だった。CT中にモニター波形が表示できなく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01255ECC8EFDD322
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始時、トンプソン開創器を準備していた。固定具を患者の左側にセッティングした時、ECGコードを一緒に挟んで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0182D72303A951A1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5/2 0:40準夜勤務と深夜勤務にて人工呼吸器使用中点検を行い、他患者の人工呼吸器使用中点検をして終わったと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01BDBB7027B95A69
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アレルギーの確認が出来ていない患者に使用する器械の準備(展開)中、他の患者の器械準備でラテックスに接触してその...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06150DFDF5DFB2EF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EO電極のコードとイリゲーションチューブを2−0シルクで結び、まとめていた。 片付けの際、2−0シルクを除去す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B88D06C4DD72965
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤の術前評価で7月5日に入院した。7月6日CAG実施の為の準備としてモニター送信機No.5022を用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CA1A0E545F03DFA
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救急室のストレッチャーの酸素ボンベの目盛があがっていたため確認すると流量計のガス抜きができていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2C47C7179E08B5
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器から離脱でき機械はスタンバイ状態となっていた。(この時すでに乳幼児モードのボタンが押されていた) 呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3A72DBDE10FB62
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械出し不在の最終カウントを担当した。内視鏡(エリート)は分解すると3点になる。カウント用紙には2点と記載あり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1E6045500E9C2C
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の麻酔記録を入力する際、誤って違う患者氏名を選択して記録をはじめてしまった。