事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CABF6F40E2F31F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は7月20日15時15分頃に翌日からの持参薬を持参薬鑑別報告書をみながら内服カートに準備していた。フィス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0544F7C9647A1575
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌で化学療法中の方。 本日主治医不在で外科Dr代務で外来対応。 吐き気対策にイメンド5日分処方されることと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062D12A956B4D7E5
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時21分頃、ダラザレックスを3段階で流速アップし、投与する予定であったが、完了でアラームが鳴ってきて対応し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B5AC8C9F3B4305
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロイメンド点滴静注用150mgを生理食塩液100mlに混注しなければいけなかったが、フロセミド注20mlが溶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EEF0FD2F50ED29C
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
同姓同名者の誤認 採血室で患者呼び込んだ。患者に氏名を名のってもらい確認後、採血指示のある科名を確認したところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FC3FC8CD0054D7B
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
治験Celgeneに参加している末梢血幹細胞採取において、機器のプログラムをMNCで行わなければないらないとろ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H133E9D3DEB0E6032
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フェイスボウ(歯列の情報を印記する装置)を持ち運ぶ際に固定しているねじの部分に手が触れてずれてしまった。その後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H191FB6CE029AC5E4
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者から採得したフェイスボウ(歯列の情報を印記する装置)を消毒するため移動した際に落下させ破損してしまった。診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BD5B63B80AA9A7A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法XEROXの初回投与にて2泊3日入院の患者さま。 入院中の内服管理は看護師管理のC管理。 5月20日よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E58CC38E53714F3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
癒着性イレウスで絶食補液管理の患者。12時ビーフリード投与指示あり。12時28分に双方向確認し準備したビーフリ...