事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0220F82437393228
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
監査が終了した２人の患者の薬を同じく輪ゴムでまとめて病棟へ払い出してしまった。病棟看護師が気がつき、患者へは渡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H181FC013C8F68B8F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月25日19時40分頃、生理食塩液（外用）100ｍL 1瓶処方オーダーのところ、生理食塩液500ｍL細口を誤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2562CBD95D55635F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鑑別報告書作成時、ツムラ抑肝散エキス顆粒を2．5g（＝1包）分1朝食前で入力すべきところを、7．5g（＝3包）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293A2E5ED7C76E1A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月22日当直帯、午前7時30分頃、ICUより注射調剤およびリニア搬送依頼の電話を受け、発行されていた注射箋に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AFA310B2D70F981
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラグノスNF経口ゼリーを調剤すべきところを、ポリスチレンスルホン酸Ca経口ゼリー20％分包25g「三和」を調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CB4911916F00E27
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来処方でイーシードパール錠の所、誤ってドパコール錠で調剤。鑑査も見過ごし患者へ払い出されるも、患者からの連絡...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E961E637764A95A
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
病棟から調剤室へ一包化の依頼が記載された指示簿のコピーと薬が搬送されてきた。指示簿のコピーに記載されている患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34BBBE8066F2E3A6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネオーラル１０ｍｇ２ＣＡ＋５０ｍｇ２ＣＡ（計１２０ｍｇ）／朝食前という処方であったが、ネオーラル１０ｍｇではな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38939EEF5D4D6147
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疾患により使用を考慮する薬剤 べネトリンの処方オーダーが確認出来ず
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E458E444BB6670F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鑑査台にメモのついた薬袋と薬剤部控え用の処方箋があった。メモには「ティーエスワン25mg14cp払い出し。2c...
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