事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183C1230F206E59C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後にV側ラインから注射を入れる。その日のフロアリーダーが透析中に配薬している。 その配薬をメンバーが2人で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H271B8363AF177DC6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象患者は透析中であった。医師の指示によりその患者は低血圧のため透析開始時と透析開始3時間後にアメジニウムを1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28CFB1C6EC811E86
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
透析には車椅子で行ったが、車椅子は病棟に持ち帰っており、車椅子を持って迎えに来るように連絡があった。透析室に行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40F27FFC1D504E0D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自分が透析の準備中（プライミング時）、前日準備の抗凝固剤をそのまま確認不足で、接続してしまった。担当列の看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BD0D18E17C7E798
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者が透析の準備を行うためRO室へ行った際に、アラームが発報していることに気付いた。A液溶解装置の濃度下限ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0CEEDE308B355F3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
糖尿病性腎症のため、維持透析中の入院患者。左母趾壊死あり、4月中頃にデブリドマン施行し、VAC療法開始していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDE048C31A0095B81
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
回路閉塞
▲
page
top