事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D2C47C7179E08B5
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器から離脱でき機械はスタンバイ状態となっていた。（この時すでに乳幼児モードのボタンが押されていた） 呼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D11CEF04A5A26B1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血にて入院中、2021/5/2にエリル投与開始になり0時、8時、16時で投与。5/2日勤受け持ち看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H323A0630A9A295D3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤中に、ICU／救命センター器在庫を確認すると、充電されていない状態で保管されている人工呼吸器（V60）を発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C681374C6F6193B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等・医療材料の不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FF453310E476CF8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬局に薬剤請求に行き準夜でオーダーされていた点滴もあったため、一緒に救命に上げてきた。翌日の注射カートに入れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59C044C34F7B25E5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定及び、インスリン投与に関するインシデントの事例検討をした際に、血糖測定及びインシュリン投与に関する漏れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H63B72C0688D1746E
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6633D7F31ACA5D15
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／15大動脈弁狭窄症に対しAVR＋上行置換＋PVI＋左心耳縫縮術施行しICUへ入室された患者。手術室看護師よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EC88AB056E8B788
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時頃、10時分の点滴を後輩看護師が取り揃え、私がミキシングしていた。 後輩看護師から、「無菌製剤の内容が違う...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ED7FDCC956E61D2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６／３に当事者である看護師Ａは日勤帯で患者Ｂを受け持った。６／３に看護師Ａは医師から６／４よりプレドニン１２．...
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