事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
85件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070D78C87E853DE6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液製剤の製剤番号シートの破棄
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8C3F9AF5BB9927
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／4の11時頃につないだ持続点滴オーダーが実施になっておらず、同日20：30に主治医が点滴オーダーを変更した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147AA8BAE95623D3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤にて、配薬BOXを確認している際、他の看護師の配薬BOXの引きだしの中を確認していたところ、眠前薬が残って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1755398185AF28A2
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膵炎にて入院中の患者。14時の点滴本体の準備をする際に、混注する大塚食塩注10％20mlを看護師2人で確認する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18E6B52A83BBA73C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の混注時、生食溶解液機キット100ｍｌにセフトリアキアキソンNa1gを2瓶混注したが、瓶をつけたままにするは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A455B070DF1367A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時の持参薬：インスリンの渡し忘れ 6/2の事象でしょうか？ 患者はすでに別の病棟に入院しています。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E766796501AA1D4
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方の患者間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E83D074C7C8C368
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で朝の内服薬を処方箋と確認をしていたらリファンピシンカプセル1回3錠とあるが1錠しかじ準備されていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A3C2A2F32C704C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
マグミットを内服していない患者の配薬車の中に誰かの飲まなかったと思われるマグミットが入っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24DEDAC7BA19B662
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤から準夜へのリーダー申し送り時、金庫内セルシンが「0」であることに気づく。薬局、医療安全からも報告なし。（...
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