事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8B37E9A7097030
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のセンサーが鳴らずに車椅子に座っていた。センサーのスイッチはONになっていたが鳴らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H175B928D67220907
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP／PCPSが駆動している患者。フォロー看護師がPC画面で設定を確認し、私がIABP画面を確認し誘導が心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E50AFA0D9F86B95
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は外来化学療法室で多剤併用療法を受けており、CVポートより点滴投与を行っていた。薬剤部から48時間持続投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CA2568782620BEF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リードの逸脱によるペーシング不全
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCE4B0ADED4239F6
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーの上に車椅子が乗っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE82E14BBF29963F
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
離床センサーの電源が切れていたためすぐにONにした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0372E9811CD03B7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センサー使用中の患者。センサーコールにて別の看護師が一時停止にして車椅子移乗し、車椅子の後ろにフットセンサーを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF4000F58244CA9E4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
婦人科の腹腔鏡下付属器摘出術の外回りを担当した。17:00以降から看護師は外回りのみで、器械出しは医師が行って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFD0D925322EFAB74
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサー日中OFF、夜間のみONの患者。20時の巡視の際にセンサーONにしわすれた。22時頃に患者がトイ...
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