事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06189588F3BBE527
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児用BVMを消毒後、乾燥にかけようとした際にBVMのリザーバー部分が破れていることに気が付いた。 翌日の日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H134090BFB811ABB1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COVID19感染後、リハビリ目的にて入院となった患者。サイドセンサーを使用しており、5時30分にポータブルト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137C11E211FD5142
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遅出勤務者と外回り看護師を交代し、閉創前カウントをおこなうとデグーゼが1枚足りなかった。医師に報告し、術野に無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8674E66D95ACFCC1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用中の患者のセンサーがOFFになっていた。センサーをONにする。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FCDEEB1A0A62FF3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
起き上がりセンサー使用中の患者、訪室するとセンサーがOFFになっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA9CD9810057BCB3A
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
6月23日（手術当日）、手術に使用するため持込器械であるボーンソーを器械出し看護しが展開し、スイッチを「RUN...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB91CCDCE89951113
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の睡眠中である。23時の点滴更新のさい、輸液ポンプの開始を確認せずに退室した。1時間後に患者からナースコー...
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