事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06189588F3BBE527
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児用BVMを消毒後、乾燥にかけようとした際にBVMのリザーバー部分が破れていることに気が付いた。 翌日の日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8B37E9A7097030
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のセンサーが鳴らずに車椅子に座っていた。センサーのスイッチはONになっていたが鳴らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H134090BFB811ABB1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COVID19感染後、リハビリ目的にて入院となった患者。サイドセンサーを使用しており、5時30分にポータブルト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137C11E211FD5142
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遅出勤務者と外回り看護師を交代し、閉創前カウントをおこなうとデグーゼが1枚足りなかった。医師に報告し、術野に無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H175B928D67220907
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP／PCPSが駆動している患者。フォロー看護師がPC画面で設定を確認し、私がIABP画面を確認し誘導が心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E50AFA0D9F86B95
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は外来化学療法室で多剤併用療法を受けており、CVポートより点滴投与を行っていた。薬剤部から48時間持続投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CA2568782620BEF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リードの逸脱によるペーシング不全
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8674E66D95ACFCC1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用中の患者のセンサーがOFFになっていた。センサーをONにする。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88398C489044AE6C
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸困難感と発熱で救急搬送されてきた患者。酸素化不良があり、ジャクソンリースで用手換気をしていた。私は家族に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FCDEEB1A0A62FF3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
起き上がりセンサー使用中の患者、訪室するとセンサーがOFFになっていた。
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