事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CCCFD1A7B10CAC3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：30栄養課より患者のお膳に未開封の薬が載っていたと病棟まで持ってきてもらった。患者の与薬シートにて確認後内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E974B7CEAFE72C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの持参薬切替処方が出たため、鑑別書を確認したが、内容が全く異なっていた。同じ主治医の患者Bと患者Cの処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2064742FCF1C0A07
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
GFO投与中の患者。フリーコメントに『経管中止時、固定のヒューマログ中止。』の指示あり。 7／16朝の血糖値2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275AA231D1203BF3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を希釈するために、生食9mlを10mlシリンジに2本吸って準備し看護師2名でダブルチェックした。その後、エ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F758A9A0D6CF0E1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者はリーダー看護師。新人看護師に依頼され、ディプリバンの更新の準備・投与を行った。 新人看護師とペアの看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36215916576DB5F1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
申し送り中に総合にある本日降りてきた退院時処方を見ていると向精神薬が金庫ではなくそのまま退院時処方と一緒に入れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38B5C87615D57443
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
貼付薬自己剥離
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B22C4F605E5673C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルシトニン注２０が皮下注の指示であったが、疑義照会することなく鑑査し払い出した。病棟看護師より、筋注ではない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H409B73F805844B92
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右臀部悪性腫瘍または膿瘍疑い、両前腕滑膜炎のため入院中の患者。前日の日勤帯より、胃潰瘍の症状あり鎮痛剤NSAI...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45EEC16A7B291C83
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の漢方薬を30分前に行くのを忘れていた
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