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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F36B5445C241686
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外来治療センタ−で抗がん剤の準備が出来た患者をベッドに案内するよう、看護師より患者の基本カードを渡された。待合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E50AFA0D9F86B95
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は外来化学療法室で多剤併用療法を受けており、CVポートより点滴投与を行っていた。薬剤部から48時間持続投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D5B1215180E0CAF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はmFOLFOX6療法術後1サイクル目(計7サイクル目)の予定であり、外来化学療法室の他職種カンファレンス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E990D57B31C6956
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
コロナワクチン接種のため患者のところへ持って行こうとしたら薬液が入っていない事に気づいた。 退院診察時、MRワ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7018D3E2886B9271
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/19看護師Aは外来にて処置中に必要となったヘパリンNaロック用100単位5mlを、化学療法室より借用し使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93E695E6D94593C2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟に同名の患者が入院していた。うち1人の患者の内服薬一包化を依頼したかったが、別患者の薬袋を薬局に依頼してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9B39DDAD28CB10BC
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃がん肝転移に対してSP療法施行中。S‐1(内服薬)を21日間内服し14日間休薬。S‐1内服開始後8日目にCD...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DFD967E11C5FD1E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
前医からの紹介状に記載されていた常用薬の内容が、かかりつけ医の処方内容と異なっていた。かかりつけ医では、【ラン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBB1301A4FA61726
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は卵巣がんに対し、外来化学療法室でTC療法(8サイクル目)を行っていた。カルボプラチン投与終了直後は、患者...