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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8B37E9A7097030
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のセンサーが鳴らずに車椅子に座っていた。センサーのスイッチはONになっていたが鳴らなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CCCFD1A7B10CAC3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:30栄養課より患者のお膳に未開封の薬が載っていたと病棟まで持ってきてもらった。患者の与薬シートにて確認後内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H134090BFB811ABB1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
COVID19感染後、リハビリ目的にて入院となった患者。サイドセンサーを使用しており、5時30分にポータブルト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2064742FCF1C0A07
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
GFO投与中の患者。フリーコメントに『経管中止時、固定のヒューマログ中止。』の指示あり。 7/16朝の血糖値2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38B5C87615D57443
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
貼付薬自己剥離
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8674E66D95ACFCC1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用中の患者のセンサーがOFFになっていた。センサーをONにする。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FCDEEB1A0A62FF3
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
起き上がりセンサー使用中の患者、訪室するとセンサーがOFFになっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB91CCDCE89951113
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の睡眠中である。23時の点滴更新のさい、輸液ポンプの開始を確認せずに退室した。1時間後に患者からナースコー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCCE4B0ADED4239F6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーの上に車椅子が乗っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE82E14BBF29963F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
離床センサーの電源が切れていたためすぐにONにした。