事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/5
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06189588F3BBE527
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児用BVMを消毒後、乾燥にかけようとした際にBVMのリザーバー部分が破れていることに気が付いた。 翌日の日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8B37E9A7097030
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のセンサーが鳴らずに車椅子に座っていた。センサーのスイッチはONになっていたが鳴らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CCCFD1A7B10CAC3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：30栄養課より患者のお膳に未開封の薬が載っていたと病棟まで持ってきてもらった。患者の与薬シートにて確認後内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F36B5445C241686
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
外来治療センタ−で抗がん剤の準備が出来た患者をベッドに案内するよう、看護師より患者の基本カードを渡された。待合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H134090BFB811ABB1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COVID19感染後、リハビリ目的にて入院となった患者。サイドセンサーを使用しており、5時30分にポータブルト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137C11E211FD5142
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遅出勤務者と外回り看護師を交代し、閉創前カウントをおこなうとデグーゼが1枚足りなかった。医師に報告し、術野に無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E974B7CEAFE72C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの持参薬切替処方が出たため、鑑別書を確認したが、内容が全く異なっていた。同じ主治医の患者Bと患者Cの処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H175B928D67220907
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP／PCPSが駆動している患者。フォロー看護師がPC画面で設定を確認し、私がIABP画面を確認し誘導が心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2064742FCF1C0A07
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
GFO投与中の患者。フリーコメントに『経管中止時、固定のヒューマログ中止。』の指示あり。 7／16朝の血糖値2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275AA231D1203BF3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を希釈するために、生食9mlを10mlシリンジに2本吸って準備し看護師2名でダブルチェックした。その後、エ...
▲
page
top