事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B8257662F551181
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
管内を輸液で満たしていない点滴をライン各保持に渡された。以前にも同様の事案があり当事者も同一であったため警戒し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCFCC75C228D7DD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時頃から外回りを交代した。交代時に挿入されているカテーテルや体位について申し送りを受け、全身の観察を可能な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B16F78869F407EB
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
TKA術後、シーツをのける際に、清潔で使用したターニケットが載っていることに気づかずに一緒にくるんでしまい、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3647C897B80EC861
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
全麻の部屋準備時に、パイピングしたが余剰ガスの流量を上げていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H376768B1647DC26D
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右橈骨プレート固定の間接介助をしていた。手術開始前に主治医より「遠位設置のナローを使用する」と言われ、インプラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CC19F7D0A055A75
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
イレウスの患者に対し、クラッシュによるｍ全身麻酔の導入を行った。 輪状軟骨部を圧迫するための目印を頚部に記し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7321BEF85CAA9754
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
6月11日に、関節鏡の器械出しを行った。術中、水漏れ防止のためペアン大でホースの部分を把持した。術中・閉創前と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75ECDAEC22C2E9F4
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
閉創時、2-0ニューロロンを落として不潔にしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8529A3839449F42D
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
ホワイトボードに氏名記載時、「記」→「紀」と書いてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB670BEAC5EA5D484
報告年:
2021
事例の概要:
その他
事例の内容
脊椎手術にて四点架台へ患者を乗せたとき、馬蹄の巻いてあったソフトベンダーが床につくほどのいて、患者の体を動かす...
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