事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F28507AA857F9D
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
2021/4/22階段10段目より転落して受傷。後頚部痛、左上肢のしびれ、左肩痛の訴え出現し、救急搬送。Xp,...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04605ABE78BB8CF4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左上葉肺癌による呼吸状態悪化で挿管管理中の患者。深夜帯受け持ち実施中、4：00頃から声漏れがあり、Spo2：8...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B3734793BE97EA1
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
水分にとろみが必要な患者。床頭台に吸い飲み（とろみ付きのお茶）と蓋付きのコップ（とろみなしの水）が置かれてあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22827F191820AAB4
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肺扁平上皮癌術後再発に対してPembrolizumab投与中の2020年秋に、膀胱癌疑いと診断された女性。膀胱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3819D31AC18D6E87
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムロジピン5mg1錠内服開始した患者。お膳の蓋に薬を置いてほしいと言われ、カロナール300mg1錠、アムロジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4215A66DF468ACF8
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
訪室するとベットサイドに仰向けに転落している。端座位になり床頭台より爪切りを取ろうとしてバランスを崩し腰から転...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H554B3CF64EDDB3A2
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2021年9月1日10時15分頃、生体モニタのアラームが鳴りっぱなしであったため確認するとSPO2が72％であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56A2BE27A92FD981
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
D‐ダイマー高値のため床上安静中だった患者に対し車椅子移乗実施。移乗後、詰所にいた看護師に安静度について指摘さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B58F6D3F742ECCF
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗生剤を1日3回（6時14時22時）で実施している患者、担当看護師が22時に点滴を実施した。ルート確保した際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E0A9BA9D5CC93C2
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
6／28の20時、サイドセンサーを使用している患者の電源がOFFになっていた。17時に回った時にはセンサーON...
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