事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
56件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H020FB274C0EA12E1
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
5／１1時頃はわたしはＡさんを担当していました。そのとき、Ａさんは急性胆嚢炎で5／１の午後に手術をすることが決...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F28507AA857F9D
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
2021/4/22階段10段目より転落して受傷。後頚部痛、左上肢のしびれ、左肩痛の訴え出現し、救急搬送。Xp,...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04605ABE78BB8CF4
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左上葉肺癌による呼吸状態悪化で挿管管理中の患者。深夜帯受け持ち実施中、4：00頃から声漏れがあり、Spo2：8...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05330F038D9A5C0E
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
BNPの検査依頼が追加されたが、採取容器が特別なものであることが認識できず、生化学容器に採取されていた血清を分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AC3594150C33E72
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アクラシノン注・キロサイド注の2剤の抗癌剤を調製後、監査時に2剤のラベルシールが逆に貼られていたことに気付かず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EC4D09976415451
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットケア外来で足の撮影の為iPadを使用していたが、食事休憩の時にiPadを診察室に置いたまま持ち場を離れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147248060E0D757E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
交付方法の間違え
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B3734793BE97EA1
報告年:
2021
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
水分にとろみが必要な患者。床頭台に吸い飲み（とろみ付きのお茶）と蓋付きのコップ（とろみなしの水）が置かれてあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B8257662F551181
報告年:
2021
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
管内を輸液で満たしていない点滴をライン各保持に渡された。以前にも同様の事案があり当事者も同一であったため警戒し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BCFCC75C228D7DD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時頃から外回りを交代した。交代時に挿入されているカテーテルや体位について申し送りを受け、全身の観察を可能な...
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