事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CA44014A57A536
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性呼吸不全のためNHF療法中 10時半頃 リハビリより、NHFのアラームが鳴っていると報告あり。訪室すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12EB27D8BE9AF8CD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左ひらめ静脈にDVT(可動性なし)があったが、術中インパルスをしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A6779C28CE09201
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
消化管穿孔による敗血性症ショックで手術後入室した患者。循環動態不良であり、入室時から高流量でノルアドレナリン使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H338BB4B98974F7A5
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ベッドサイドで倒れている。 バイタルサイン測定のため訪室すると、ベッドサイドで足元側に頭を向け、仰向けで倒れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33B5FE3B4EFD109F
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
末梢点滴ルート確保困難なため、4/30に右頚部にCVカテーテル挿入となった。10時頃に清潔ケアのため、訪室した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H79EE6DBBC7BFC062
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2021年7月1日19時頃夜勤帯で入院対応を行った。その際、入院対応の手伝いを行ったが、相手の夜勤スタッフが患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8291B9696B714EA4
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術器具による熱傷 左大腿軟部腫瘍の手術で外回りを担当していた。手術終了後に執刀医が患者の左下腿に中心部1cm...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8965CB9BB0DAABA1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中患者において加温加湿方法を人工鼻から加温加湿器への変更を行った。 装着中の機器はエビタXLであ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C5758A471CE66EE
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図検査が数件続いていた時間帯に検査後のデーター送信ボタンを押し忘れ次の検査を実施してしまったため心電図波形...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DEE8E990ABE9F90
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟注射準備室のアンプル専用のゴミ箱に注射針が捨ててあるのを発見した。その時間帯の勤務者に確認したが該当者はい...