事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
104件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022150F8E70059E3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／17 16時ごろ受け持ち看護師に処置が重なっており、患者Aの16時の点滴実施の依頼あり。ベッドサイドに点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03F12AE691867155
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後看護助手が車椅子からベッドに移乗する際に内服薬が出てきたと報告を受ける。内服薬は乾燥しており、名前や規格...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05AFB8F589BE0735
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
検温の際に本人より「昨日血液サラサラの薬間違って２錠飲んだみたい。今日でなくなってしまった。」と話あり。１回２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6D80AD2B551DC8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
71歳、IPにて入院中。呼吸状態不良であり、NHF管理している。他看護師が10時の持続点滴交換時に、前日分のビ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C59D24A77758493
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／20 10時の持続点滴はソルデム３Ａ1000ｍｌを準備するはずが、間違えて22時に使用するはずのソルアセト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F4554B0C0077B11
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院外薬局処方にて、ザクラス配合錠HDの処方であったが、ミコンビ配合錠APの後発品で調剤されていた。 院外薬局か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14161F1A1237A528
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
イーケプラのみ持参薬を使用していたが、昨夕分から内服カートにつめられていないことに深夜帯で気づく。昨夕分のサイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C14ECCA38FBF3E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゾビラックス3V調剤するため取り揃えをおこなったが、そのうち1つがヘパリンであったことに気づかず、そのままセッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B54D8A919394EE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯に当患者が死亡退院された。家族に、当患者の内服を渡したつもりが同室の隣の間患者Aに内服を渡してしまったこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H176A6ED7D5A03B3C
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院中、入院時内服薬確認するが自己管理がしっかり出来ていない様子あり。0時のラウンド時、少し前に胸痛あり...
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