事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022150F8E70059E3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/17 16時ごろ受け持ち看護師に処置が重なっており、患者Aの16時の点滴実施の依頼あり。ベッドサイドに点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CA44014A57A536
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性呼吸不全のためNHF療法中 10時半頃 リハビリより、NHFのアラームが鳴っていると報告あり。訪室すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F12AE691867155
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後看護助手が車椅子からベッドに移乗する際に内服薬が出てきたと報告を受ける。内服薬は乾燥しており、名前や規格...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05AFB8F589BE0735
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
検温の際に本人より「昨日血液サラサラの薬間違って2錠飲んだみたい。今日でなくなってしまった。」と話あり。1回2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FE76A1FF3F6B92
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
日勤帯で入院してきていたが、右腎瘻造設のためPCR検査実施の前に出棟していたため、処置後におこなう予定になって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6D80AD2B551DC8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
71歳、IPにて入院中。呼吸状態不良であり、NHF管理している。他看護師が10時の持続点滴交換時に、前日分のビ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C59D24A77758493
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/20 10時の持続点滴はソルデム3A1000mlを準備するはずが、間違えて22時に使用するはずのソルアセト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F4554B0C0077B11
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外薬局処方にて、ザクラス配合錠HDの処方であったが、ミコンビ配合錠APの後発品で調剤されていた。 院外薬局か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12EB27D8BE9AF8CD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左ひらめ静脈にDVT(可動性なし)があったが、術中インパルスをしてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14161F1A1237A528
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
イーケプラのみ持参薬を使用していたが、昨夕分から内服カートにつめられていないことに深夜帯で気づく。昨夕分のサイ...