事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14280E7CB687A74B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴時や移動時は酸素ボンベ２Ｌ使用の指示がある児。 酸素ボンベ２Ｌに設定し確認してもらった。担当看護師が酸素ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214507459DBCAA1D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者家族より受付に、患者さん容態を見てほしいと言われ看護師二名で対応。患者さんの酸素ボンベが空になっており、パ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C68B80C276578C3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECUMにおいて血流量100ml／分のところ150ml／分で指示を出してしまい、実行してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4118E1E7F1609E08
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯から準夜帯の勤務交代時動脈血ラインの加圧バッグを確認したところ、加圧が規定内より少なく40KPAまで加圧...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H714091833116ADA4
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方椎体間固定術（XLIF）の器械出しを担当していた。持ち込みのセットスクリュー1個を何度も使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72ED60671DDDFE85
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜で1時、2時と当該患者の部屋に入室しベッドサイドモニターや酸素マスクが正しく装着されていることを確認してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HACAD57A9390E1E45
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素１Ｌ鼻カテで過ごされていたが、ＳｐＯ２が９０％前後へ低下しシーソー呼吸気味なり、顔色不良となった為、ＮＰＰ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB4912A39968F6F71
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎後方除圧固定術の器械出しを担当していた。手術中、使用していた田中の鑷子（有鉤）が1本鉤が欠けていることを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6294DA8980D29F8
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
【気管切開カニューレのカフ圧を６０ｃｍＨ２０にした事象】 患者は脳性麻痺で気管切開があり人工鼻を装着していた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFA934730EE6A37B7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
COVID患者の呼吸器ラウンドの際に、最近挿管されたんだろうと思い込み挿管何日目かを確認しなかった。翌日、上司...
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