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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086AF554061B3CBF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣癌で化学療法を行っていた。準夜帯に入り化学療法中であるため、医師指示にて1時間おきのVS測定と刺入部の観察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E37D2683A968E26
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より患者に対し筋肉内注射サンドスタチンLAR筋注用キット30mgが1本実施指示があった。本剤は、キットとな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14C8108EB13D61F0
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤者より鎮痛剤の坐薬を本人管理として必要時よりコストを落とし渡してあると申し送りを受ける。(夜中自己にて挿入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D6135C167204CB7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
頭部CTに受け持ち看護師と2人でCT室へおりる。放射線技師から造影CTと伝えられ、同意書がない事に気付き、受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H321CA0E60AE4932A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で20時頃に入院。クロピドグレル・パリエットを「至急」というコメントにチェックしてオーダーし、掲示板で内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E44A04614E7A0A1
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い レボフロキサシンと塩化マグネシウム
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H535FD811E849BD8B
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月6日の入院時より血圧高値であるため、ニカルジピン注原液を本体点滴側管より持続注射を行ない、医師の血圧指示に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62C346D4E1933A89
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
2021/5/4整形外科術後の患者。内服薬看護師管理になっており、配薬して内服している。5/5朝食分の内服を確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H67AC533CF9D44451
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵臓癌化学療法目的で2021年7月14日入院となった患者。内分泌代謝科にも対診しており、糖尿病薬(ルセフィ)を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C7CEA35D7925F73
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
うっ血性心不全に対しラシックス20mgを医師(本人)オーダーした。直ちに静注するため担当看護師に口頭で伝えよう...