事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
52件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086AF554061B3CBF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣癌で化学療法を行っていた。準夜帯に入り化学療法中であるため、医師指示にて１時間おきのＶＳ測定と刺入部の観察...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E37D2683A968E26
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師より患者に対し筋肉内注射サンドスタチンＬＡＲ筋注用キット３０ｍｇが１本実施指示があった。本剤は、キットとな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14280E7CB687A74B
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
沐浴時や移動時は酸素ボンベ２Ｌ使用の指示がある児。 酸素ボンベ２Ｌに設定し確認してもらった。担当看護師が酸素ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14C8108EB13D61F0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者より鎮痛剤の坐薬を本人管理として必要時よりコストを落とし渡してあると申し送りを受ける。（夜中自己にて挿入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D6135C167204CB7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭部CTに受け持ち看護師と2人でCT室へおりる。放射線技師から造影CTと伝えられ、同意書がない事に気付き、受け...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H214507459DBCAA1D
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者家族より受付に、患者さん容態を見てほしいと言われ看護師二名で対応。患者さんの酸素ボンベが空になっており、パ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H321CA0E60AE4932A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で20時頃に入院。クロピドグレル・パリエットを「至急」というコメントにチェックしてオーダーし、掲示板で内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C68B80C276578C3
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECUMにおいて血流量100ml／分のところ150ml／分で指示を出してしまい、実行してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E44A04614E7A0A1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い レボフロキサシンと塩化マグネシウム
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4118E1E7F1609E08
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯から準夜帯の勤務交代時動脈血ラインの加圧バッグを確認したところ、加圧が規定内より少なく40KPAまで加圧...
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