事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8B37E9A7097030
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のセンサーが鳴らずに車椅子に座っていた。センサーのスイッチはONになっていたが鳴らなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D7349906C9BED7
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器ハミルトンを使用し、ハイフローセラピーしていた患者。Ｓｐｏ２値８０％へ低下していたため訪室するとネー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B7F0FE9CB2144A1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２３時から持続点滴が開始となった患者。主治医よりブドウ糖５％５００ｍｌを２５時間で投与の指示がある。投与時間が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H321CA0E60AE4932A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で20時頃に入院。クロピドグレル・パリエットを「至急」というコメントにチェックしてオーダーし、掲示板で内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H337F28E77014ED8F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で仕事開始時に就眠時の配薬箱にクエチアピンを含めて就眠時薬が入っていることを確認していた。しかし実際に就眠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H447026090F1A3F6F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管の点滴はシリンジポンプ使用していた。ピクシリンの点滴を準備したとき、生食１０ｍｌ使用して準備しなければいけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EEC123F20114050
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／9 23：30、腹痛を訴えた患者に対しソセゴン0．5Aを投与するため、処置室で準備を行った。看護師二人で残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58D2A3F061922192
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／16 22時のワイスタール 配合点滴1gバッグを投与し忘れてしまったことに翌日3時に気付く。追加オーダであ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B58F6D3F742ECCF
報告年:
2021
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
抗生剤を1日3回（6時14時22時）で実施している患者、担当看護師が22時に点滴を実施した。ルート確保した際、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ED0C36786715EF0
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２２時の体位変換時に基材（ヴィーンＤ輸液５００ｍｌ）ルートの輸液ポンプの気泡アラームが鳴ったため、ルート内の気...
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