事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
100件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0013D4CF1BB29EE7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右肺上葉からの出血により7／16に気管支動脈塞栓術を施行した患者。14：30‐18：30はベッド上安静の指示有...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003D7D2D9DE5EC6D
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7／18 21：00フランドルテープ貼り替えがあり、患者の前の服を開けると2枚貼付されている。1枚は何も記載さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01477E772170396E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６月２１日の就薬を与薬し、内服するところを確認したが、２２日の朝にレキサルティ２ｍｇ１錠を看護補助者が布団の中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01A0D44342337A63
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前薬のセンノシド錠を薬袋に入った状態のまま患者の床頭台の上へおき、飲んだら空袋を置くように説明をした。消灯後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E461A2E0C9FF75
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20時のオムツ交換の際に訪室すると患者の左背部に貼付していたニトロダームがオーバーテーブルの上に置いてあり、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06189588F3BBE527
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
小児用BVMを消毒後、乾燥にかけようとした際にBVMのリザーバー部分が破れていることに気が付いた。 翌日の日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B8C3F9AF5BB9927
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6／4の11時頃につないだ持続点滴オーダーが実施になっておらず、同日20：30に主治医が点滴オーダーを変更した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H102116605230F2CD
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夕の定期注射実施時、輸液ポンプの下のねじが緩んでいるのにきがつき、固定し直す。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H137C11E211FD5142
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遅出勤務者と外回り看護師を交代し、閉創前カウントをおこなうとデグーゼが1枚足りなかった。医師に報告し、術野に無...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14C8108EB13D61F0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤者より鎮痛剤の坐薬を本人管理として必要時よりコストを落とし渡してあると申し送りを受ける。（夜中自己にて挿入...
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