事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0122B1EC1AE9505F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術前よりリマプロストアルファデクス錠の休薬、手術翌日より再開の指示。 2月9日伝達麻酔下にて手術実施。右上肢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01474FA7D590CD2E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルカルチン6錠分3で内服する物であるが、日勤が分薬したときは、昼と夕にエルカルチン1錠しか、入っておらず、昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CC856071860187
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後0日目の患者に嘔吐が見られていたため、メトクロプラミド10mg2ml1Aを使用した。深夜帯の1時台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F12AE691867155
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後看護助手が車椅子からベッドに移乗する際に内服薬が出てきたと報告を受ける。内服薬は乾燥しており、名前や規格...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06FE76A1FF3F6B92
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
日勤帯で入院してきていたが、右腎瘻造設のためPCR検査実施の前に出棟していたため、処置後におこなう予定になって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H086AF554061B3CBF
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣癌で化学療法を行っていた。準夜帯に入り化学療法中であるため、医師指示にて1時間おきのVS測定と刺入部の観察...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09163EDE18073C83
報告年:2021
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者間違い 易消化御飯⇒易消化全粥ムース
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D427119F5487F2
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後にノベルジン50mg0.5錠を定期内服している。 長夜勤担当者が眠前の分薬BOX確認時に、BOX内にノベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BD4339D9946B9B6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬を配薬前に処方箋と内服薬で確認している際、夕食後薬のアセトアミノフェンがセットされていなかった。 薬の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD24E817669046E
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始時2本穿刺施行その際に採血も実施。通常通りに開始し透析も問題なく施行されていたが回収者(CE)が終了4...