事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022150F8E70059E3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
8/17 16時ごろ受け持ち看護師に処置が重なっており、患者Aの16時の点滴実施の依頼あり。ベッドサイドに点滴...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06150DFDF5DFB2EF
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
EO電極のコードとイリゲーションチューブを2−0シルクで結び、まとめていた。 片付けの際、2−0シルクを除去す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0859B183D595EA96
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
3/5にA2病棟患者のリブレ検査の依頼があり機器を装着した。その後、3/9に結果解析を行い報告を行った。 3/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B88D06C4DD72965
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤の術前評価で7月5日に入院した。7月6日CAG実施の為の準備としてモニター送信機No.5022を用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2C47C7179E08B5
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器から離脱でき機械はスタンバイ状態となっていた。(この時すでに乳幼児モードのボタンが押されていた) 呼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DB94AD6BDA45590
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈解離スタンフォードA型にて入院したA患者。ベントール+止血術施行しICU入室。 8/26当患者とAAA術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F2BAAF8EF0D6F6F
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
・内服薬が薬剤科より届き、処方を確認。その後A患者の薬剤をB患者の薬剤入れに入れた。 ・配薬時、患者間違えに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147AA8BAE95623D3
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤にて、配薬BOXを確認している際、他の看護師の配薬BOXの引きだしの中を確認していたところ、眠前薬が残って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1544CE62946DAA5A
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6/27、スタッフステーションでノートパソコンを足元のコンセントに接続し、充電中であった。17時頃、ラウンドへ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15C14ECCA38FBF3E
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ゾビラックス3V調剤するため取り揃えをおこなったが、そのうち1つがヘパリンであったことに気づかず、そのままセッ...