事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0128B32BDC771281
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/8看護師Aは胃カメラ検査の前投薬として、禁忌薬剤であるブチルスコポラミン1Vを誤って患者に投与した。●/9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01ABD2571BDC9AEB
報告年:2021
事例の概要:治療・処置
事例の内容
令和3年4月19日10時頃放射線科より患者AをMRIに連れ、MRI施行中の患者Bを迎えにきてほしいと連絡あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01BDBB7027B95A69
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
アレルギーの確認が出来ていない患者に使用する器械の準備(展開)中、他の患者の器械準備でラテックスに接触してその...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0252262613EC25A6
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
報告者が朝の呼吸器使用者ラウンドチェックにおいて、B3病棟で呼吸器(NKV‐330)のチェックをしたが、加温加...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02CA44014A57A536
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性呼吸不全のためNHF療法中 10時半頃 リハビリより、NHFのアラームが鳴っていると報告あり。訪室すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0544F7C9647A1575
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌で化学療法中の方。 本日主治医不在で外科Dr代務で外来対応。 吐き気対策にイメンド5日分処方されることと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081510CB7B6541C8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は毎食前に血糖測定しインスリンスケールでインスリンを注射していた。本日、昼食前の血糖は215mg/dlでヒ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08F6D948C0954B30
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
昼の血糖測定をしていなかったが、定期のインスリンを打ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095E56A8F68DA70D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月14日に退院した患者。退院処方多くあり、ビニール袋に入っていた。ナースステーション内で退院薬内容確認したが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B5AC8C9F3B4305
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
プロイメンド点滴静注用150mgを生理食塩液100mlに混注しなければいけなかったが、フロセミド注20mlが溶...