事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01255ECC8EFDD322
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始時、トンプソン開創器を準備していた。固定具を患者の左側にセッティングした時、ECGコードを一緒に挟んで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0220F82437393228
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
監査が終了した2人の患者の薬を同じく輪ゴムでまとめて病棟へ払い出してしまった。病棟看護師が気がつき、患者へは渡...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026DFD870307F0D7
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
左被殻出血で入院中の患者。現在内服C管理にて管理している。 6/8 8:45頃ラウンドに行くと本人より「この薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03F28507AA857F9D
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
2021/4/22階段10段目より転落して受傷。後頚部痛、左上肢のしびれ、左肩痛の訴え出現し、救急搬送。Xp,...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04FCCD640F56BE9A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプの積算クリア忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H052EB244FB62E7CB
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/17 9:30頃、リハビリ担当者から患者が内服を落としてしまい1錠飲めていない薬があるが看護師に伝えていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05330F038D9A5C0E
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
BNPの検査依頼が追加されたが、採取容器が特別なものであることが認識できず、生化学容器に採取されていた血清を分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056F6B2C1A9D0655
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
混禁指示の点滴を側管から実施するとき、開始前に生食フラッシュをしなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E9BF38C43813B7
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
9年前に行った血液型検査と今回行った血液型検査の結果が違ったので、口医師に連絡をしたところ、前回の結果は患者取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083A1FDDC144348D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌にてレンビマ内服中。レンビマ以外は屯用も含め自己管理していた。入院中発熱・腹痛あり、屯用でロキソニン内...