事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
68件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0095157F93BD9C12
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者使用後、CE室へ返却されたメラサキュームを点検後、在庫管理する。貸し出す際に、後壁のコード巻き付け部品の破...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6458A8A81B00AE
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右ガス壊疽で当院入院、右大腿切断後患者であり感染症、高血糖に対して加療中。 電解質補正目的にリン酸2K使用の方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H130550CB36D46A41
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬カートから、内服の確認をして、朝食後の内服をA配薬で配る。一度に飲みたいと言われ、手の平に全部の内服をのせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H165EB204B1ABEEB3
報告年:
2021
事例の概要:
検査
事例の内容
深夜帯で採血をした際に、検査ラベルと本人確認をしっかり行わず、違う患者の採血スピッツに、本来必要のない患者の採...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2064742FCF1C0A07
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
GFO投与中の患者。フリーコメントに『経管中止時、固定のヒューマログ中止。』の指示あり。 7／16朝の血糖値2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H218E9601E77F59F0
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＭ６：００指示のフロセミド（０．５Ａ）静注を忘れてしまい、日勤者が点滴カート内にあるのを気づき未施行であるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27777DE16314B3DB
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7月17日朝7時半頃、苦顔表情みられた患者に指示のソセゴン1A施行するため、他看護師と薬剤の確認を行った。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H293A2E5ED7C76E1A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6月22日当直帯、午前7時30分頃、ICUより注射調剤およびリニア搬送依頼の電話を受け、発行されていた注射箋に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H33A668B180C1ABC1
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者AとBには朝食に経管栄養のオーダーがされていた。 患者それぞれのトレーに経管栄養剤と朝食後の内服をセットし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38564A304F630573
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４／８朝のインスリングラルギンの投与を忘れた。翌日深夜帯の看護師がナースステーションの冷所にセットされたインス...
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