事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082B4CBB500A931A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ACSでPCI後の患者 ABP160以上でニトロール開始の指示があった。ABPが170台へ上昇あり、ニトロール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E83D074C7C8C368
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で朝の内服薬を処方箋と確認をしていたらリファンピシンカプセル1回3錠とあるが1錠しかじ準備されていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H314F7D71D2E3B9CF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メロペネム０．５ｇ＋生理食塩水キットＨ１００ｍｌを１日３回投与していた。注射カレンダーに時間指定入力はなく、掲...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34223C1821F8A88A
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／14の深夜帯の注射ワークシートが13日分になっており印鑑を間違えて打っていた。日勤帯で変更の注射ワークシー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H409B73F805844B92
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右臀部悪性腫瘍または膿瘍疑い、両前腕滑膜炎のため入院中の患者。前日の日勤帯より、胃潰瘍の症状あり鎮痛剤NSAI...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40DBEE3B5B858FB6
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折にて入院し、手術された患者。術後、食事摂取量低下あり、ビーフリード・ソルアセトFを施行してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4849283BAE66289E
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
輸血の患者。ネスプ皮下注のオーダーが入っていることに気付かず、皮下注射を実施せずに処置室を退室。会計窓口から処...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E5EA3CFDFDC4822
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
3時頃、7/4ヘパリン5千単位皮下注謝2回目の実施が無いことに気づきスタッフ2人で薬剤を探し、病棟入り口に置い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H694462F1EBDDCFE5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダー内容；生食４０ｍｌ＋ヘパリン８ｍｌミキシングする際、生食４０ｍｌとヘパリン８ｍｌをそれぞれ別のシリンジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CA2568782620BEF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リードの逸脱によるペーシング不全
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