事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0182D72303A951A1
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5/2 0:40準夜勤務と深夜勤務にて人工呼吸器使用中点検を行い、他患者の人工呼吸器使用中点検をして終わったと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020FB274C0EA12E1
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
5/11時頃はわたしはAさんを担当していました。そのとき、Aさんは急性胆嚢炎で5/1の午後に手術をすることが決...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H065FC174F080B9D8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時分の抗生剤実施忘れを次の勤務者に指摘され発覚した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06B21300D9E67D53
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤間違い 500ml⇒200ml
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14161F1A1237A528
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
イーケプラのみ持参薬を使用していたが、昨夕分から内服カートにつめられていないことに深夜帯で気づく。昨夕分のサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H176A6ED7D5A03B3C
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中、入院時内服薬確認するが自己管理がしっかり出来ていない様子あり。0時のラウンド時、少し前に胸痛あり...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BCFCC75C228D7DD
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
22時頃から外回りを交代した。交代時に挿入されているカテーテルや体位について申し送りを受け、全身の観察を可能な...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25A6DF20690F3846
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤忘れ:オーツカMV
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3CF564B08B62FE68
報告年:2021
事例の概要:検査
事例の内容
夜間帯の分娩進行者は2人。1人の患者は23:51に経腟分娩となった。医師よりクリニカルパスを入力してもらい臍帯...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D9BA339CCF64781
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理練習中の患者で、看護師が毎食後薬袋を手渡して患者の取り出し・内服完了を確認し、管理を行っていた。夕...