事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0128B32BDC771281
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
●/8看護師Aは胃カメラ検査の前投薬として、禁忌薬剤であるブチルスコポラミン1Vを誤って患者に投与した。●/9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H038BCD4CDDB7E455
報告年:2021
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後、人手が足らずHD室へ助勤へ行く。透析患者のチェックを行いHDを開始しようとした。透析指示、電子カルテを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0544F7C9647A1575
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌で化学療法中の方。 本日主治医不在で外科Dr代務で外来対応。 吐き気対策にイメンド5日分処方されることと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H070D78C87E853DE6
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
血液製剤の製剤番号シートの破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H081510CB7B6541C8
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は毎食前に血糖測定しインスリンスケールでインスリンを注射していた。本日、昼食前の血糖は215mg/dlでヒ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H082B4CBB500A931A
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
ACSでPCI後の患者 ABP160以上でニトロール開始の指示があった。ABPが170台へ上昇あり、ニトロール...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083A1FDDC144348D
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌にてレンビマ内服中。レンビマ以外は屯用も含め自己管理していた。入院中発熱・腹痛あり、屯用でロキソニン内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B31C00898FC1B69
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
下垂体腺腫の術前検査目的で、2021年7月6日に内分泌・代謝科に入院となった患者。 入院後高血糖、HbA1cが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B34CC7EB8439D21
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
EC療法施行の患者。アプレピタントを内服後、点滴治療だった。治療終了後、患者本人が院外薬局へ処方箋を出したとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC07376C656D131
報告年:2021
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬