事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
232件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00CABF6F40E2F31F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は７月２０日１５時１５分頃に翌日からの持参薬を持参薬鑑別報告書をみながら内服カートに準備していた。フィス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0122B1EC1AE9505F
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術前よりリマプロストアルファデクス錠の休薬、手術翌日より再開の指示。 2月9日伝達麻酔下にて手術実施。右上肢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022150F8E70059E3
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／17 16時ごろ受け持ち看護師に処置が重なっており、患者Aの16時の点滴実施の依頼あり。ベッドサイドに点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026DFD870307F0D7
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左被殻出血で入院中の患者。現在内服C管理にて管理している。 6／8 8：45頃ラウンドに行くと本人より「この薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B39A9E86B109B8
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前の血糖測定にて固定打ちでランタスXR4単位の指示あり。インスリン本人管理であり、単位数のみ確認させていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06150DFDF5DFB2EF
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＯ電極のコードとイリゲーションチューブを２−０シルクで結び、まとめていた。 片付けの際、２−０シルクを除去す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H062D12A956B4D7E5
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時21分頃、ダラザレックスを3段階で流速アップし、投与する予定であったが、完了でアラームが鳴ってきて対応し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06848B6B13658AD1
報告年:
2021
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4ｍｌ／ｈの指示を、15：00交換時、5ｍｌ／ｈで追加した。18：00のロング日勤者が気付き、ダブルチェック後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086AF554061B3CBF
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣癌で化学療法を行っていた。準夜帯に入り化学療法中であるため、医師指示にて１時間おきのＶＳ測定と刺入部の観察...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08C32DF7CC025B55
報告年:
2021
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aが昼食後薬を確認の際、患者Xの内服を患者Yのケース内（カロナール２錠）にいれた。それに気付かず看護師B...
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